様式第３号（第５条関係） 市民活動ネットワークセンターみさわ団体登録申請書 市民活動ネットワークセンターみさわ 指定管理者 育栄管財株式会社 御中 年 月 日 市民活動ネットワークセンターみさわの目的及び趣旨を理解し、団体の登録を申請します （ふりがな） 団 体 名 （ふりがな） 代表者氏名 〒 団体の所在地 電話番号 NPO 法人 市民活動団体 ボランティア団体 その他（ 団体の区分 ） 活動内容 団 活動分野 体 ①保健・医療・福祉 ②社会教育 ③まちづくり ④文化・芸術・スポーツ ⑤環境保全 ⑥災害救助 ⑦地域保全 ⑧人権・平和 ⑨国際協力 ⑩男女共同参画社会の形成 ⑪子どもの健全育成 ⑫情報の発展 ⑬科学技術振興 ⑭経済活動 ⑮雇用機会拡充 ⑯消費者保護 ⑰NPO 中間支援 ⑱その他（ ） に 担当者名 つ 事務担当 （連絡先） 住 所 い 電話番号 て 設立年月 会 費 ホームページ 年 会 員 数 有 ・ 無 月額・年額 有 ・ 無 アドレス（ メールボックスの利用 管理者記入欄 月 希望する 登録番号 ・ 円（入会金 円） ） 希望しない 号 （メールボックス№ ）
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