第１１号様式（第１２条関係） 年 国 立 市 長 月 日 殿 住 所 氏 名 印 ○ 担当者 電 話 特定公共物占用等工事着手届 下記工事に着手しますので届け出ます。 記 着手年月日 年 月 許 可 番 号 第 名 占用等の場所 日 完 了 予 定 年 月 日 年 月 日 号 許 年 月 日 可 日 称 道路・歩道・緑道・水面・その他 場 所 名 称 年 月 規 模 数 量 占 用 等 の 物 件 等 日から 工事の期間 間 年 開 削 月 日まで 推 進 その他（ 施工区分 □ 昼間 ） □ 夜間 請 負 直 営 ） □ 無 工事の方法 競合工事 □ 有（水道／下水道／ガス／電気／電話／ 路 面 等 の 復 旧 方 法 自費復旧 本復旧施工業者名 （ ） 住所 氏名 電話 担当者 工事施工者 備 型（仮復旧） 型（本復旧） 考 受 付 特定公共 物管理 者記入 欄 □ 要 □ 不要 完了時写真提出 （着前／埋設状況／路面復旧／完了後／ ）
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