（様式第 1 号） gou 平成 （あて先）飯 塚 市 年 月 日 長 住所 申 請 者 （工事施工者）氏名 TEL 印 住所 保 証 人 氏名 TEL 市 道 掘 削 許 可 申 印 請 書 下記のとおり市道路面を掘削したいので、許可下さるよう関係書類を添えて申請致しま す。尚、許可の上は掘削許可条件を遵守し、通行には支障のないよう施工致します。若し、 許可条件に違反したとき又は、市の指示に従わなかった場合は、いかなる処分を受けても 異議はありません。 記 １．掘削場所 飯塚市 ２．掘削日時 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 （うち 前 日間） 前 午 時 分 ～ 後 午 時 分 後 ３．掘削目的 ４．掘削面積 平方メートル（幅 ｍ，長さ ｍ） ５．復旧面積 平方メートル（幅 ｍ，長さ ｍ） ６．路面種別 車道・歩道 ７．路面復旧 原因者復旧 ８．添付書類 （１）位置図 （１）アスファルト （２）平面図 （５）安全施設図 （２）コンクリート （３）断面図 （３）砂利道 （４）構造図
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