工　事　着　手　届
年
月
日
日野市長　様
住所
申請者
氏名
氏名
施工者
電話
下記のとおり工事に着手します。
占用の目的
占用の場所 日野市
許可番号
―
号
着手年月日
年
月
日
完了予定日
年
月
日
（備考)
受　付　印
印
工　事　完　了　届
年
月
日
日野市長　様
住所
申請者
氏名
印
氏名
施工者
電話
下記のとおり工事が完了しました。
占用の目的
占用の場所 日野市
許可番号
―
完了年月日
年
道路の復旧
方法
号
月
本復旧・仮復旧
舗装種別
車道
復旧面積
延長
日
添付書類
歩道
幅員
1 案内図 2
平面図
その他
面積
(備考)
受　付　印
※工事完了の日より、１０日以内に提出すること。
路盤厚・舗装厚・復旧後の写真を添付すること。
㎡

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道路占用許可（新規・変更・更新）申請書

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【記入例】道路占用許可（新規・変更・更新）申請書

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別記 3 埋戻し及び舗装復旧工法図 n∼掘さく部分の幅 kd∼影響部分の

質問票 [76KB pdfファイル]

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