第１３号様式（第１３条関係） 年 国 立 市 長 月 日 殿 申請者 住 所 氏 名 印 ○ 担当者 電 話 特定公共物占用等許可終了届 下記占用等が終了（廃止）しましたので、原状回復いたしたく届け出ます。 記 終了年月日 年 月 許 可 番 号 日 第 名 占用等の場所 号 許 可 称 日 年 月 日 道路・歩道・緑道・水面・その他 場 所 名 称 規 模 数 量 占 用 等 の 物 件 等 占用等の期間 年 月 日 から 年 月 日 まで 占用等の終了 (廃止)の理由 住所 名称 担当者 電話 占 用 者 等 連 絡 先 受 付 特定公共 物管理 者記入 欄 原 状 回 復 時 □ 有 □ 無 写 真 提 出 （着前／埋設状況／路面復旧／完了後／ ） 原 状 回 復 完 了 確 認 年 月 日 占 用 者 等 特定公共物管理者 立 会 者 印 ○ 特 記 事 項 印 ○
© Copyright 2024 ExpyDoc
![第13号様式 [75KB pdfファイル]](http://s3.expydoc.com/store/data/009934842_1-85151255a9bf09a9c112a98111018e78-250x500.png)
