国 立 市 長 殿 住 所 氏 名 印 特定公共物占用等工事完了届 下記工事が

第12号様式(第12条関係)
年
国 立 市 長
月
日
殿
住
所
氏
名
印
○
担当者
電 話
特定公共物占用等工事完了届
下記工事が完了しましたので届け出ます。
記
着手年月日
年
月
許 可 番 号
第
名
占用等の場所
日
完 了 予 定
年 月
日
年
月
日
号
許
年
月
日
可
日
称
道路・歩道・緑道・水面・その他
場
所
名
称
年
月
規
模
数
量
占 用 等 の
物 件 等
日から
工事の期間
間
年
開 削
月
日まで
推 進
その他(
施工区分
□ 昼間
)
□ 夜間
請 負
直 営
)
□ 無
工事の方法
競合工事 □ 有(水道/下水道/ガス/電気/電話/
路 面 等 の
復 旧 方 法
自費復旧
本復旧施工業者名
(
)
住所
氏名
電話
担当者
工事施工者
受
型(仮復旧)
型(本復旧)
付
特定公共 物管理 者記入 欄
□ 有
□ 無
完了時写真提出
(着前/埋設状況/路面復旧/完了後/
)
完了検査年月日
占 用 者 等
立
会
者
特
記 事
項
特定公共物管理者
印
○
印
○