（浄化槽用）（PDF：68KB）

別記様式（第４条関係）
年
鶴岡市長
月
日
様
住
所
申請者氏名又は名称及び代表者名
印
電話番号
（
）
年度浄化槽排水設備改造資金補助金交付申請書
年度において、排水設備設置工事を実施したいので、金30,000円を交付されるよう、
関係書類を添付して申請します。
施
工
場
所鶴岡市
施工指定工事店名
※申請者の納税証明書を添付してください。
※下記の欄は記入しないでください。
受
付
番
号
完了検査年月日
交付決定通知年月日
分
滞
納
確認印
市
担
民
金
税
滞
指
令
番
納
確認印
号
固
定
資
産
税
滞
納
確認印
受付印

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