市で記入します。 記入し ないでください。 ※市記入欄 第８号様式（第１１条関係） 受付番号 平成 交付申請書で押印した印鑑と 同じ印鑑を押印してください。 （宛 先） 広 島 市 長 年 月 日 申請者 郵便番号 〒730－8586 住 所 広島市中区国泰寺町一丁目６番３４号 フリガナ 黒のボールペンで記入してください。 （消せるボールペンは使用しないでく ださい。 ） ｶﾝ ﾘ ｸﾐ ｱｲ 管理組合等名称 ○ ○ ○ ○ 管 理 組 合 フ リ ガ ナ 代表者氏名 電 話 番 号 日中の連絡先 ﾋﾛ ｼﾏ ｲﾁ ﾛｳ ※ 印 広 島 一 郎 ０８２－５０４－２１８５ ０９０－○○○○－×××× ※代表者の印。管理組合の場合は管理組合の印も可。 広島市集合住宅共用部のＬＥＤ照明器具交換補助金実績報告書兼交付請求書 平成 年 月 日付けで交付決定を受けた広島市集合住宅共用部のＬＥＤ照明器具交換補助金について、 広島市集合住宅共用部のＬＥＤ照明器具交換補助金交付要綱第１１条第１項の規定により、下記のとおり実績報 告及び交付請求します。 記 建物の所在地を記入してください。 １ ＬＥＤ照明器具を交換する集合住宅の所在地等 地番のみの場合は、地番を記入してください。 広島市 分譲共同住宅の 住所・名称 中 区 国泰寺一 (共同住宅・マンション名) ☑ﾛﾋﾞｰ・ｴﾝﾄﾗﾝｽﾎｰﾙ □その他（ 交換箇所 丁目 ６番３４号 ○ ○ ○ ○ ☑廊下・階段 □駐車場 ） 該当項目にチェックを付け てください。 ２ 補助対象機器及び補助対象金額 補助対象機器 製造者名（メーカー名） ○ ○ ○ ○ ※ 交換機器の型番 ▲ ▲ ▲ △ △ △ △ △ ※ 補助対象金額（機器購入費及び交換工事費（消費税を含まない額）） ￥○○○，○○○ 円 ３ 補助対象工事の実施等 工事請負契約日 平成○○年○○月○○日 交換工事着工日 平成●●年●●月●●日 交換工事完了日又は領収書 の取得日のいずれか遅い日 使用開始予定日 ４ 補助金交付請求 ※別紙提出可 平成△△年△△月△△日 平成▲▲年▲▲月▲▲日 補助金交付決定番号 HL○○－△△号 補助金交付決定額 △△，△△△ 円 既に使用を開始している場合は、使用開始日を記入 してください。 交付決定通知書に記載された補助金交付決定番号 を記入してください。 補助金交付請求額 ▲▲，▲▲▲ 円 金 融 機 関 名 ○○銀行 ※ 振 込 先 本店・支店名 △△支店 口 座 番 号 ○ 口 座 名 義 ○ 店コード ○ フリガナ 口座名義 ○ ○ ○ ﾋﾛ ｼﾏ ｲﾁ ﾛｳ 広島 一郎 ○ 預 金 種 目 ○ ○ 普通・当座 申請者本人の口座を指定してください。 ゆうちょ銀行の場合は、通帳の写し（振込先の情報が 記載された部分のみ）を添付してください。 ※ 申請者本人の口座を指定してください。 ゆうちょ銀行の場合は、通帳の写しを添付してください。 ⇒ 裏面の必要書類を添付してください。 ○ □ 必要な添付書類 実績報告書に添える書類 １ ２ ３ ４ 補足説明 ＬＥＤ照明器具の機器購入費及び ・申請者名義のものを提出 交換工事費に係る領収書の写し ・申請に係るもの以外の工事等と合算した領収書の場合は、 ＬＥＤ照明器具の機器購入費及び交換工事費が分かる内訳書 を添付 ・ＬＥＤ照明器具の機器購入費及び交換工事費の額を交付申 請時から変更したときは、変更後の費用が明記されている書 類を別途、提出 ＬＥＤ照明器具の納品書 ＬＥＤ照明器具の型番が確認できる納品書 ＬＥＤ照明器具の交換後の現況写 ・実績報告に係る全ての交換場所の交換状況が分かる写真 真 ・写真は、対象物の判別が確実にできるよう、画質が鮮明な カラー写真とし、Ａ４の工事用アルバム等にとじたもの、 若 しくは A４の印画紙等に直接印刷したものを提出 その他市長が必要と認める書類
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