捨印 市で記入します。 記入し ※市記入欄 第６号様式（第１２条関係） ないでください。 受付番号 平成 年 月 日 交付申請書で押印した印鑑と 同じ印鑑を押印してください。 （認印可） 申請者 郵便番号 〒730－8586 住 所 広島市中区国泰寺町一丁目６番３４号 黒のボールペンで記入してください。 （宛 先） 広 島 市 長 フ リ ガ ナ ﾋﾛ （消せるボールペンは使用しないでく ださい。 ） 氏 ｼﾏ ｲﾁ 名 広 島 ﾛｳ 一 郎 印 電 話 番 号 ０８２－５０４－２１８５ 日中の連絡先 ０９０－○○○○－×××× 広島市家庭用燃料電池設置補助金実績報告書兼交付請求書 私は、交付決定を受けた広島市家庭用燃料電池設置補助金について、広島市家庭用燃料電池設置補助金交付要 綱第１２条第１項の規定により、下記のとおり実績報告及び交付請求します。 記 該当項目にチェックを付け てください。 １ 補助対象工事等区分 □ 住宅に家庭用燃料電池を設置 □ 家庭用燃料電池が設置された住宅を購入 区 分 ２ 補助対象機器の設置場所 設置場所の住所 所在地を記入してください。 地番のみの場合は、地番を記入してください。 広島市中区国泰寺町一丁目６番３４号 ３ 補助対象機器 補助対象機器の概要 品名番号 製造番号 燃料電池ユニット ○○－○○○－○○ ○○－○○○－○○ 貯湯ユニット △△－○○○－△△ △△－○○○－△△ 機器費及び工事費の合計額（消費税を含まない額） 補助対象機器が設置された住宅を購入する場合、 「工事請負契約日」には「売買契約日」を、 「設置 工事着工日」は空白としてください。 平成○○年○○月○○日 設置工事着工日 平成●●年●●月●●日 設置工事完了日又は 領収書の取得日 平成△△年△△月△△日 のいずれか遅い日 使用開始予定日 平成▲▲年▲▲月▲▲日 ５ 補助金交付請求 補助金交付決定番号 H○○－△△号 補助金交付請求額 ５０，０００円 ○○○㈱ ￥○，○○○，○○○ 円 ４ 補助対象工事等計画 工事請負契約日 （売買契約日） 製造事業者名 既に使用を開始している場合は、使用開始日を記入 してください。 交付決定通知書に記載された補助金交付決定番号 を記入してください。 金 融 機 関 名 ○○銀行 本店・支店名 △△支店 口 座 番 号 ○ 口 座 名 義 店コード ○ ○ ○ ※ 振 込 先 ○ ○ フリガナ 口座名義 ⇒ 裏面の必要書類を添付してください。 ○ ○ ○ ﾋﾛ ｼﾏ ｲﾁ ﾛｳ 広島 一郎 ○ 預 金 種 目 普通・当座 申請者本人の口座を指定してください。 ゆうちょ銀行の場合は、通帳の写し（振込先の情報が 記載された部分のみ）を添付してください。
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