広島市家庭用燃料電池設置補助金実績報告書兼交付請求書

捨印
市で記入します。
記入し
※市記入欄
第6号様式(第12条関係)
ないでください。
受付番号
平成
年
月
日
交付申請書で押印した印鑑と
同じ印鑑を押印してください。
(認印可)
申請者 郵便番号 〒730-8586
住
所 広島市中区国泰寺町一丁目6番34号
黒のボールペンで記入してください。
(宛 先)
広 島 市 長
フ リ ガ ナ ヒロ
(消せるボールペンは使用しないでく
ださい。
)
氏
シマ
イチ
名 広 島
ロウ
一 郎
印
電 話 番 号 082-504-2185
日中の連絡先 090-○○○○-××××
広島市家庭用燃料電池設置補助金実績報告書兼交付請求書
私は、交付決定を受けた広島市家庭用燃料電池設置補助金について、広島市家庭用燃料電池設置補助金交付要
綱第12条第1項の規定により、下記のとおり実績報告及び交付請求します。
記
該当項目にチェックを付け
てください。
1 補助対象工事等区分
□ 住宅に家庭用燃料電池を設置
□ 家庭用燃料電池が設置された住宅を購入
区 分
2 補助対象機器の設置場所
設置場所の住所
所在地を記入してください。
地番のみの場合は、地番を記入してください。
広島市中区国泰寺町一丁目6番34号
3 補助対象機器
補助対象機器の概要
品名番号
製造番号
燃料電池ユニット
○○-○○○-○○
○○-○○○-○○
貯湯ユニット
△△-○○○-△△
△△-○○○-△△
機器費及び工事費の合計額(消費税を含まない額)
補助対象機器が設置された住宅を購入する場合、
「工事請負契約日」には「売買契約日」を、
「設置
工事着工日」は空白としてください。
平成○○年○○月○○日
設置工事着工日
平成●●年●●月●●日
設置工事完了日又は
領収書の取得日
平成△△年△△月△△日
のいずれか遅い日
使用開始予定日
平成▲▲年▲▲月▲▲日
5 補助金交付請求
補助金交付決定番号
H○○-△△号
補助金交付請求額
50,000円
○○○㈱
¥○,○○○,○○○ 円
4 補助対象工事等計画
工事請負契約日
(売買契約日)
製造事業者名
既に使用を開始している場合は、使用開始日を記入
してください。
交付決定通知書に記載された補助金交付決定番号
を記入してください。
金 融 機 関 名 ○○銀行
本店・支店名
△△支店
口
座
番
号
○
口
座
名
義
店コード
○
○
○
※
振
込
先
○
○
フリガナ
口座名義
⇒ 裏面の必要書類を添付してください。
○
○
○
ヒロ シマ
イチ ロウ
広島
一郎
○
預 金 種 目
普通・当座
申請者本人の口座を指定してください。
ゆうちょ銀行の場合は、通帳の写し(振込先の情報が
記載された部分のみ)を添付してください。