※市記入欄 第９号様式（第１４条関係） 受付番号 市で記入しますので、記入しないで下さい。 平成 年 月 日 （宛 先） 広 島 市 長 申請者 黒のボールペンで記入して下さい。 （消せるボールペンは不可） ） 郵便番号 住 所 名 称 〒７３０－８５８６ 広島市中区国泰寺町一丁目６番３４号 株式会社 ○ ○ ○ ○ 代表者印 代表者氏名 電話番号 代表取締役社長 ○○ ×× ０８２－○○○－△△△△ 印 ☑その他の申請者については、第１４号様式に記載 その他の申請者がいる場合は、第１４号様式を添付して下さい。 広島市低炭素集合住宅建築補助金交付請求書 平成○○年○○月○○日付け広島市指令環温第□□号で補助金交付金額の確定通知を受けた広島市低炭素集合 住宅建築補助金について、広島市低炭素集合住宅建築補助金交付要綱第１４条第１項の規定により、下記のとお り補助金の交付を請求します。 記 補助金交付決定番号 交付決定通知書に記載された補助金交付決定番号 を記入してください。 ＨＴ ○○ － ○○ 号 所 在 地 建築した 集合住宅の概要 名 交付請求金額 称 広島市 ○○ 区 ○○町○丁目○○番 （仮称）○○○○マンション ￥○，○○○，○○○円 申請者本人の口座を指定してください。 ゆうちょ銀行の場合は、通帳の写し（振込先の情報が 記載された部分のみ）を添付してください。 金 融 機 関 名 ○○銀行 振 込 先 本 店 ・ 支 店 名 ○○支店 口 口 注１） 注２） 所在地を記入してください。 地番のみの場合は、地番を記入してください。 座 座 番 名 号 △ 義 △ 店コード △ △ △ △ △ ▲ 預 金 種 目 フリガナ カブシキガイシャ ○ ○ ○ ○ 口座名義 株式会社 ○ ○ ○ ○ 申請者本人の口座を指定してください。 ゆうちょ銀行の場合は、通帳の写しを添付してください。 申請者が複数の場合は、代表の申請者の口座を指定してください。 ▲ ▲ 普通・当座
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