※市記入欄 第７号様式（第１２条関係） 受付番号 市で記入しますので、記入しないで下さい。 平成 年 月 日 （宛 先） 広 島 市 長 申請者 黒のボールペンで記入して下さい。 （消せるボールペンは不可） ） 郵便番号 住 所 名 称 〒７３０－８５８６ 広島市中区国泰寺町一丁目６番３４号 株式会社 ○ ○ ○ ○ 代表者印 代表者氏名 電話番号 代表取締役社長 ○○ ×× ０８２－○○○－△△△△ 印 ☑その他の申請者については、第１４号様式に記載 その他の申請者がいる場合は、第１４号様式を添付して下さい。 広島市低炭素集合住宅建築補助金補助事業実施状況報告書 平成○○年○○月○○日付け広島市指令環温第□□号で交付決定を受けた広島市低炭素集合住宅建築補助金に ついて、広島市低炭素集合住宅建築補助金交付要綱第１２条第２項の規定により、平成△△年度の事業実施状況 について下記のとおり報告します。 記 補助金交付決定番号 補助金交付決定額 ＨＴ ○○ － ○○ 号 ￥○，○○○，○○○円 所 集合住宅の概要 名 在 地 称 建築着手日 認定を受けた住戸数 補助事業の実施内容 交付決定通知書に記載された補助金交付決定番号 を記入してください。 広島市 ○○ 区 ○○町○丁目○○番 （仮称）○○○○マンション ○○年○○月○○日 所在地を記入してください。 地番のみの場合は、地番を記入してください。 建築完了予定 ▲▲年▲▲月 ○○戸 １ ○○○工 ２ □□□工 ３ △△△工 該当年度に実施した作業内容及び該当年度末 時点の建築工事進捗率を記入して下さい。 ※詳細は別添のとおり 建築工事進捗率：○○ ％（平成△△年度末時点） ⇒ 裏面の必要書類を添付してください。
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