様式第５号（第 12 条関係） 歯科衛生士修学資金返還計画届出書 年 月 日 愛媛県歯科医師会長 様 届出者 住 所 氏 名 ㊞ 電話番号 在 学 す る 学 校 又 は 貸 在学していた学校の名称 決定番号 貸 与 返 期 還 間 年 返 注 還 還 年 額 時 理 期 月まで 括 半 年 賦 年 年度 第 号 貸 与 額 円 返還方法 一 返 月から 付 月 円 一括 ・ 半年賦 日 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 由 １ 該当する文字を○で囲むこと。 ２ 用紙の大きさは、日本工業規格 A４とすること。
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