様式第 15 号（第 18 条関係） 連帯保証人変更届出書 年 月 日 愛媛県歯科医師会長 様 住 所 氏 名 届出者 ㊞ 貸付決定番号 年度 第 号 （誓 約） 私は、本人と連帯して返還の債務を負担します。 住 所 電話番号 新 氏 名 職 業 住 所 ㊞ 生 年 月 日 年 月 日生 年 月 日生 本 人 と の続柄 電話番号 旧 変 変 氏 名 職 業 更 年 更 月 理 日 ㊞ 生 年 月 日 本 人 と の続柄 年 月 日 由 ※ 上記の変更に同意いたします。 住 連帯保証人 氏 注 所 名 １ ※の連帯保証人は変更されないもう１人の署名をすること。 ２ 変更後の連帯保証人は、印鑑登録証明書を添付すること。 また、連帯保証人㊞は、印鑑登録証明書のものを押印すること。 ３ 用紙の大きさは、日本工業規格 A４とすること。 ㊞
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