申 立 書 下記の者について、平成 28 年熊本地震の影響により、市町村役場等から提出書類を発行 することができないため、復旧後に提出することを申し立てます。 なお、認定内容に誤りがあった場合は、事実発生日に遡って訂正することに同意します。 記 １ 認定・取消対象者氏名 ２ 認定・取消理由 ３ 事実発生年月日 ４ 提出できない書類 ５ 提出できない理由 平成 公立学校共済組合熊本支部長 平成 年 月 年 月 日 様 日 組合員氏名 印 所属所名 所属所長名 職印
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