申
立
書
下記の者について、平成 28 年熊本地震の影響により、市町村役場等から提出書類を発行
することができないため、復旧後に提出することを申し立てます。
なお、認定内容に誤りがあった場合は、事実発生日に遡って訂正することに同意します。
記
１
認定・取消対象者氏名
２
認定・取消理由
３
事実発生年月日
４
提出できない書類
５
提出できない理由
平成
公立学校共済組合熊本支部長
平成
年
月
年
月
日
様
日
組合員氏名
印
所属所名
所属所長名
職印

個人番号（マイナンバー）報告書

貸 付 金 完 済 証 明 依 頼 書

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