入学祝品請求書
（一財）兵庫県学校厚生会理事長 様
年
月
日
下記のとおり申し込みます。
所 属 所 番 号
会
員
番
所
号
会
員
名
属
所
名
会 員 生 年 月 日
（フリガナ）
昭和・平成
年
該
当
者
名
生
（フリガナ）
月
年
月
日
日
平成
年
男 ・ 女
月
日
上記の記載事項は事実に相違ないことを認めます。
年
月
日
所属所名
所属所長名
※ 受
印
付
印
厚生会係名
電 話 番 号 （ ）
−
1 . 規定日以降に公立学校共済組合扶養認定を受けた場合、または公立学校共済組合扶養認
定を受けていない場合は、会員と子の名前・続柄・生年月日が明記された住民票等（証
明日の６ヶ月以内で写し可。なお、戸籍謄本で会員の生年月日の表記がない場合は、共
済組合員証の写しを併せて添付）を添えてください。
2 . 請求期限は、該当年度の翌年９月末日となります。
3 . ※欄は記入しないでください。
※
審
査
※
資格審査
2015年4月