共同扶養者の収入等確認書

共同扶養者の収入等確認書
別紙４
こちらに源泉徴収票等を貼付ください。
配偶者は、被扶養者について扶養手当またはこれに相当する手当を受けていません。
平成
年
組合員氏名
（自署）
月
日
印
（シャチハタ等スタンプ印不可）

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