第11号様式（第8条第1項）横浜市勤労者福祉共済給付金等申請書年月日横浜市長加入者番号所在地〒事業所名称フリガナ代表者氏名担当者氏名加入者番号 1 次のとおり給付金等の給付を申請します。 6 被共済者番号 7 年 10 給付種類続柄 11 13 12 14 事実発生年月日年月日 15 10 給付種類続柄 11 13 12 14 15 10 被共済者番号受給者氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ) 20 16 17 18 19 20 続柄 11 13 12 14 事実発生年月日年月日 15 16 17 18 19 20 26 日 □ 出産婚姻届年月日摘要入学祝金及び祝品(小・中学校) 傷病名結婚記念祝金永年勤労祝品欠勤期間傷病見舞金年月日から年月日まで死亡弔慰金７箇月以上死産妊娠加入褒賞金(5・10・15年) 資格取得年月日給付種類（■印）か月摘要 □ 結婚祝金事実発生年月日 □ 出産婚姻届年月日入学祝金及び祝品(小・中学校) 傷病名結婚記念祝金永年勤労祝品欠勤期間傷病見舞金年月日から年月日まで死亡弔慰金７箇月以上死産妊娠加入褒賞金(5・10・15年) 資格取得年月日給付種類（■印）か月摘要 □ 結婚祝金事実発生年月日 □ 出産婚姻届年月日 □ □ 入学者・死亡者氏名 □ 続柄（）□ □ □ 配偶者・出生児 25 月 □ □ 入学者・死亡者氏名 □ 続柄（）□ □ □ 給付種類 24 年配偶者・出生児受給者氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ) 7 19 事実発生年月日年月日被共済者番号被共済者番号 18 23 事実発生配偶者・出生児受給者氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ) 7 17 22 給付種類（■印） □ 結婚祝金 □ □ 入学者・死亡者氏名 □ 続柄（）□ □ □ 被共済者番号被共済者番号 16 21 届出年月日月日入学祝金及び祝品(小・中学校) 傷病名結婚記念祝金永年勤労祝品欠勤期間傷病見舞金年月日から年月日まで死亡弔慰金７箇月以上死産妊娠加入褒賞金(5・10・15年) 資格取得年か月月日（注意）１太線枠内を除き、該当事項をすべて記入してください。２傷病見舞金の給付を申請する場合には、事実発生年月日は、記入しないでください。 (A4)