様式第５号の２
現 職（ 家 族 ）
弔 慰 金 請 求 書
（一財）兵庫県学校厚生会理事長 様
年
下記のとおり請求します。
所属所番号
所
属
所
名
給
付
※
会 員 番 号
会
員
名
月
日
額
30,000
円
会員生年月日
（フリガナ）
昭和・平成
名
前
性
（フリガナ）
死
別
家
男 ・ 女
族
生 年 月 日
年
Ｔ･Ｓ･Ｈ
共済組合扶養
認定年月日
月
亡
年
月
年 月 日
年
月
日
請 求 金 額
日（ ）歳
年
月
日
円
日
上記の記載事項は事実に相違ないことを認めます。
年
月
日
所属所名
※ 受
所属所長名
付
印
印
厚生会係名
電 話 番 号 （ ）
−
1 . 死亡の事実を証明する書類（死亡診断書等）
（写し）を添付してください。
2 . 共済組合の扶養認定年月日は必ずご記入ください。
3 . ※欄は記入しないでください。
※
精
査
※
審
査
※
資格審査
2015年4月