様式第５号の２ 現 職（ 家 族 ） 弔 慰 金 請 求 書 （一財）兵庫県学校厚生会理事長 様 年 下記のとおり請求します。 所属所番号 所 属 所 名 給 付 ※ 会 員 番 号 会 員 名 月 日 額 30,000 円 会員生年月日 （フリガナ） 昭和・平成 名 前 性 （フリガナ） 死 別 家 男 ・ 女 族 生 年 月 日 年 Ｔ･Ｓ･Ｈ 共済組合扶養 認定年月日 月 亡 年 月 年 月 日 年 月 日 請 求 金 額 日（ ）歳 年 月 日 円 日 上記の記載事項は事実に相違ないことを認めます。 年 月 日 所属所名 ※ 受 所属所長名 付 印 印 厚生会係名 電 話 番 号 （ ） − 1 . 死亡の事実を証明する書類（死亡診断書等） （写し）を添付してください。 2 . 共済組合の扶養認定年月日は必ずご記入ください。 3 . ※欄は記入しないでください。 ※ 精 査 ※ 審 査 ※ 資格審査 2015年4月
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