職場復帰助成申請書兼期間変更届 新 （一財）兵庫県学校厚生会理事長 様 年 下記のとおり申し込みます。 所 属 所 番 号 所 規 属 所 名 決 定 変 更 月 番 日 号 ※ 会 員 番 号 会 員 名 会 員 生 年 月 日 （フリガナ） 昭和・平成 年 開 始 年 区 分 （該当区分に○を おつけください） 日 終 月 日 了 ※ 保 普通傷害 ③ いきいきプレ出勤 賠償責任 ④ その他（ ） 合 日（ 歳） 日 年 ① 職場復帰トレーニング ② プレ出勤 月 月 険 日 料 円 円 計 円 上記の記載事項は事実に相違ないことを認めます。 年 月 日 所属所名 ※ 受 所属所長名 付 印 印 厚生会係名 電 話 番 号 （ ） 1. 2. 3. 4. 5. − 各職場復帰制度の実施決定通知書（写し）のコピーを添付のうえ開始日前にご提出 ください。 期間延長等の変更については、速やかに各職場復帰制度の実施決定通知書のコピーを 添付のうえご提出ください。 開始日と終了日は職場復帰制度の参加期間をご記入ください。 職場復帰制度参加期間中に事故等が発生した場合は、速やかにご連絡ください。 ※欄は記入しないでください。 2015年4月
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