特別徴収義務者の所在地・名称等変更届出書
西 米 良 村 長　殿
給与支払者
（特別徴収
義務者）
指定番号
所在地
課・係
氏名また
は名称
氏名
平成　年 月 日提出
代表者の
氏名印
㊞
TEL
（ア）
（ウ）
（イ）
変　更　事　由
変更年月日
5.　送付先変更
6.　休　業
7.　廃　業
8.　そ の 他
1.　名称変更
2.　組織変更
3.　合　併
4.　所在地変更
年
事
項
事　項
(
月
)
日
変
更
前
変　更　前
変
更
後
変　更　後
フ　リ　ガ　ナ
（〒　）
（〒　）
所　在　地
フ　リ　ガ　ナ
名　称
電話番号
（　）　－　内線
※事業所の所在地・名称等に変更があった場合は、速やかに提出してください。
（　）　－　内線

特別徴収義務者の所在地・名称等変更届出書（PDF：60KB）

所在地・名称等変更届（PDF：63KB）

特別徴収義務者の所在地・名称等変更届出書

所在地・名称等変更届出書（PDF形式：84KB）

給与支払者(特別徴収義務者)の所在地・名称等変更届出書

特別徴収義務者の所在地・名称等変更届出書

記入例 - 加古川市

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給与支払者（特別徴収義務者）の所在地・名称変更届出書

亀21