給与支払者（特別徴収義務者）の所在地・名称変更届出書 市 長 平成 年 月 日提出 連 絡 先 葉 （特別徴収義務者） 千 給 与 支 払 者 （あて先） 郵便番号 − 所在地 フリガナ 名 称 印 係名 ※コピー又は千葉市ホームページから ダウンロードしてお使いください。 特別徴収義務者指定番号 6 氏名 電話 ↑記入時点での所在地・名称にてご記入ください。 変更理由 平成 年 月 日 ① □ 社名変更 ② □ 所在地変更 ③ □ 送付先設定 ④ □ 送付先変更 ⑤ □ 新設合併・吸収合併（現在の特別徴収義務者指定番号を使用） ※新給与支払者又は新規の指定番号を使用するときは、「所在地名称変更届出書」ではなく「給与所得者異動届出書」が必要です。 処理事項 変更年月日 ※千葉市記入欄 ⑥ □ その他（ ） ◎名称には必ずフリガナをつけてください。 変更事項 変 更 前（変更事項のみ記載してください。） 郵便番号 − 変 更 後（変更事項のみ記載してください。） 郵便番号 − 所 在 地 フリガナ 名 称 電 話 （ ） − 郵便番号 − 送 付 先 所在地 名 称 備 考 （ ） − 郵便番号 −
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