ご注意 特別徴収義務者の所在地・名称変更届出書 所 在 地 名 称 代表者の 職氏名印 法人番号 〒 連絡者の係 及び氏名 ㊞ 並びにその 電話番号 − 係 氏名 電話 （ ） − ◎変更箇所のみ記入してください。 事 項 変 更 前 変 更 後 必ず記入してください。 ※ 川越市長宛 ︵特別徴収義務者︶ 平成 年 月 日 給 与 支 払 者 １ 所在地と書類送付先が異なる場合は、それぞれの欄に記入してください。 ２ 所在地・方書・名称には必ずフリガナを振ってください。 特別徴収義務者 指 定 番 号 ◎変更があった場合はすみやかに提出してください。 フリガナ 所 在 地 方 〒 〒 （ ） − （ ） − 〒 〒 （ ） − （ ） − 書 フリガナ 名 称 法 人 番 号 電 話 フリガナ 送 付 先 所在地・電話 １．所在地移転 ２．送付先変更 ３．名称変更 ４．指定番号の統一（合併・統合等） ※変更理由が４ の場合はこち らもご記入く ださい 指定番号を（ − ）に統一し、 年 月分から納入予定 （前の指定番号を使用しない場合は、統一先への異動届出書も提出してください。） ４の場合は下記にもご記入ください。 備 考 変 更 理 由 提出先・ ・ ・〒350−8601 埼玉県川越市元町１丁目３番地１ 川越市役所市民税課個人住民税担当 TEL.（049）224−8811（代表） TEL.（049）224−5640（直通） 122600-E4AN76 7p 122600-E4AN76 7p
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