送付先変更届出書 本人を確認できるものを 提示してください。 （宛先） 港区長 〒 港区 住 所 ℡ 支給対象者 （ ） 生年 月日 氏 名 〒 住 所 ℡ （所在地） （ ） フリガナ 生年 月日 氏 名 （名称） 申請書 送付先 妻 夫 子 父 母 兄 姉 弟 妹 その他（ ） 申請・受給者 との関係 親族 該当箇所を○で囲 んでください その他（ ） 本人 法定代理人 送付先変更 の理由 平成２８年度臨時福祉給付金及び障害・遺族基礎年金受給者向け給付金の送付先について上記のと おり届出します。 平成 年 月 日 フリガナ 氏 名 印 （名称） 届出人 申請・受給者 との関係 ※該当箇所を○で 囲んでください。 親族 妻 夫 子 父 母 兄 姉 弟 妹 その他（ ） 法定代理人 本人 その他（ ） ――必ず裏面をご覧ください。提出書類があります。―― 【提出書類について】 以下の書類を必ず同封のうえ、ご郵送ください。 提出書類が不足している場合、送付先変更ができま せん。 ①支給対象者本人の本人確認書類のコピー ②申請書送付先変更者の本人確認書類のコピー ③送付先変更届出書 【本人確認書類の一例】 免許証・パスポート・保険証・障害者手帳・年金手帳 など。 【送付先】 〒１０５－８５１１ 東京都港区芝公園１－５－２５ 保健福祉課臨時福祉給付金担当 宛 【問合せ先】 港区保健福祉課臨時福祉給付金担当 電話番号 ０３－３５７８－２８４６（直通）
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