必ず裏面をご覧ください。提出書類があります。

送付先変更届出書
本人を確認できるものを
提示してください。
（宛先）港区長
〒
港区
住　所
℡
支給対象者
（　）
生年
月日
氏　名
〒
住　所
℡
（所在地）
（　）
フリガナ
生年
月日
氏　名
（名称）
申請書
送付先
妻夫　子　父母
兄姉弟妹
その他（　）
申請・受給者
との関係
親族
該当箇所を○で囲
んでください
その他（　）
本人
法定代理人
送付先変更
の理由
平成２８年度臨時福祉給付金及び障害・遺族基礎年金受給者向け給付金の送付先について上記のと
おり届出します。
平成　年　月　日
フリガナ
氏　名
印
（名称）
届出人
申請・受給者
との関係
※該当箇所を○で
囲んでください。
親族
妻夫　子　父母
兄姉弟妹
その他（　）
法定代理人
本人
その他（　）
――必ず裏面をご覧ください。提出書類があります。――
【提出書類について】
以下の書類を必ず同封のうえ、ご郵送ください。
提出書類が不足している場合、送付先変更ができま
せん。
①支給対象者本人の本人確認書類のコピー
②申請書送付先変更者の本人確認書類のコピー
③送付先変更届出書
【本人確認書類の一例】
免許証・パスポート・保険証・障害者手帳・年金手帳
など。
【送付先】
〒１０５－８５１１
東京都港区芝公園１－５－２５
保健福祉課臨時福祉給付金担当宛
【問合せ先】
港区保健福祉課臨時福祉給付金担当
電話番号０３－３５７８－２８４６（直通）

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