個人用記入例D 登録口座あり

D
年金生活者等支援臨時福祉給付金申請書　記入例・注意点　（おもて面）
記載事項に誤りが無いか、必ずご確認ください。
① 記入日を記入。
１
２
② 押印します。
③ 連絡の取れる電
３
話番号を記入。
④ あなたを扶養者として税
金の扶養控除を受けて
いる方がいれば、記入・
押印してください。
４
※該当がない場合
は空欄のままにし
ます。
④ ④↑の方が市外住所の
場合は非課税証明書を
一緒に提出してください。
４
⑤ 昨年度も給付金を
受給しており、口
座が登録されてい
る方は口座情報
が印字されていま
す。
５
同じ口座で良けれ
ば、□Aに✔を入
れます。
※例えば、申請・受給者の本人名義の金融機関口座が無い場合などは、代理申請も可能です。
裏面もご確認ください。
D
年金生活者等支援臨時福祉給付金申請書　記入例・注意点　（うら面）
※⑥、⑦について該当がなければ空欄のままにします。
６
７
※
※
⑧
八幡平菊子の分
８
必ずお読みください。
申請・受給者の本人
確認書類のコピーを
添付します。
（運転免許証、健康保
険証等）
※通帳等のコピーは
不要です。
以上で終了です。
同封の返信用封筒に入れ、ポストへ投函するか、
お近くの市役所・総合支所窓口へ提出してください。

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