個人用記入例C 登録口座無し

C
年金生活者等支援臨時福祉給付金申請書　記入例・注意点　（おもて面）
記載事項に誤りが無いか、必ずご確認ください。
① 記入日を記入。
１
２
② 押印します。
③ 連絡の取れる電
３
話番号を記入。
④ あなたを扶養者として税
金の扶養控除を受けて
いる方がいれば、記入・
押印してください。
４
※該当がない場合
は空欄のままにし
ます。
④ ④↑の方が市外住所の
場合は非課税証明書を
一緒に提出してください。
４
⑤ 「１．申請・受給者」
に記入されている
方の口座情報を
記入します。
５
※口座情報を確認できるもの（通帳表紙見開きページやキャッシュカードなど）の写し
をうら面に貼り付けしてください。
※例えば、申請・受給者の本人名義の金融機関口座が無い場合などは、代理申請も可能です。
裏面もご確認ください。
C
年金生活者等支援臨時福祉給付金申請書　記入例・注意点　（うら面）
※⑥、⑦について該当がなければ空欄のままにします。
⑥
申請者名義の口座が無いなどの理由で、代理申請・受給を行う場合は、枠内に記入します。
（代理申請が可能な方一覧をご確認ください。）
この場合、代理人の本人確認書類の写しを下部に貼り付けしてください。
また、代理人が受給する場合には、おもて面⑤欄に⑥代理人の口座情報を記入します。
※下部に⑥代理人の口座情報を確認できるものの写しを貼り付けしてください。
⑦には表の「１申請・受給者」の氏名を記入します。
６
７
※
※
⑧
８
八幡平太郎の分
９
必ずお読みください。
申請・受給者の本人
確認書類のコピーを
添付します。
（運転免許証、健康保
険証等）
※⑥で委任状を記入
した場合は、代理人の
本人確認書類も添付
します。
八幡平太郎の分
⑨
おもての⑤で記入した口座について、金融機関名、口座名義人（カナ）が分かる、通帳やキャッシュ
カードのコピーを添付します。
※代理人が受給する場合は、代理人口座の確認できるものを添付します。
以上で終了です。
同封の返信用封筒に入れ、ポストへ投函するか、
お近くの市役所・総合支所窓口へ提出してください。

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