世帯用記入例A 登録口座無し

A
年金生活者等支援臨時福祉給付金申請書　記入例・注意点　（おもて面）
記載事項に誤りが無いか、必ずご確認ください。
１
① 記入日を記
入。
② 押印します。
２
３
③ 連絡の取れる
電話番号を記
入。
「
1
申
請
・
受
給
者
４
④ 支給対象者も
押印します。
」
の
口
座
⑤ 「１．申請・受
５
給者」に記入
されている方
の口座情報を
記入します。
※口座情報を確認できるもの（通帳表紙見開きページやキャッシュカードなど）の
写しをうら面に貼り付けしてください。
裏面もご確認ください。
A
年金生活者等支援臨時福祉給付金申請書　記入例・注意点　（うら面）
※
※ 必ずお読みくだ
さい。
⑥ 申請者・支給対
八幡平菊子の分
八幡平太郎の分
象者の本人確
認書類のコピー
を添付します。
（運転免許証、
健康保険証等）
６
八幡平花子の分
⑦ おもての⑤で記
７
八幡平太郎の分
入した口座につ
いて、金融機関
名、口座番号、
口座名義人（カ
ナ）が分かる、
通帳やキャッ
シュカードのコ
ピーを添付しま
す。
以上で終了です。
同封の返信用封筒に入れ、ポストへ投函するか、
お近くの市役所・総合支所窓口へ提出してください。

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