土 地 買 受 申 込 書 平成 年 月 東大阪市長 野 田 義 和 様 買受申込人 住 所 氏 名 実印 土地売払案内書の事項を了承のうえ、下記書類を添付して買受け申込みいたします。 記 １ 物件の表示 東大阪市高井田元町二丁目１３２１番２６ 添付書類 （１）個 人 の 場 合 宅地 ２６４．２７㎡ ２ （２）法 人 の 場 合 （３）共同買受の場合 ３ 利用目的 ア 住民票抄本 １通 イ 印鑑証明書 １通 ウ 身分証明書 １通 エ 誓約書 １通 ア 履歴事項全部証明書(法人登記簿謄本) １通 イ 印鑑証明書 １通 ウ 代表者の身分証明書 １通 エ 誓約書 １通 オ 役員名簿 １通 ア 代表者選任届 １通 イ 申込者全員の上記書類 １通 日 （様式） 誓 約 書 平成 年 月 日 （あて先） 東大阪市長 野 田 義 和 様 住 所 氏 名 （性 印 別 （生年月日 ） 年 月 日生） 私は、東大阪市が東大阪市暴力団排除条例に基づき、売買契約その他の契約に基づい て行われる市の不動産又は物品の売払い又は貸付けによって、暴力団を利することとな らないよう、売払い等から暴力団員及び暴力団密接関係者を排除していることを承知し たうえで、下記事項について誓約します。 記 一 私は、東大阪市暴力団排除条例第２条第１項２号及び３号に掲げる者のいずれにも 該当しません。 二 私は、本誓約書及び役員名簿等が東大阪市から大阪府警本部に提供されることに同 意します。 三 私が本誓約書一に該当する者であると東大阪市が大阪府警本部から通報を受け、又 は東大阪市の調査により判明した場合は、東大阪市が東大阪市暴力団排除条例及び東 大阪市売払い等暴力団排除措置要綱に基づき、東大阪市ホームページ等において、そ の旨を公表することに同意します。 以上 役 員 名 簿 (法人の場合は添付) 役職名 （ふ り が な） 代 表 者 氏 名 性別 生年月日 年 役職名 （ふ り が な） 氏 名 性別 月 住 所 日 生年月日 住 所 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 備 考 １ この名簿には、登記事項証明書に現在、役員（代表者、監査役を含む。）として登載されている者を 記載してください。 ２ 書き切れない場合は、複数枚使用してください。 ３ この名簿に記載されたすべての個人情報は、東大阪市個人情報保護条例（平成11年3月31日東大阪市 条例第2号）の規定に基づいて取り扱うものとし、東大阪市暴力団排除条例第2条に規定する排除対象者に 該当しないことの確認以外の目的には使用しません。東大阪市がこれらの情報をもとに警察等関係機関か ら取得した個人情報についても同様です。 入 件 名 書 市有財産買受の件（東大阪市高井田元町二丁目１３２１番２６） 億 金 札 百万 千 円 額 契約に関する法令及び東大阪市財務規則の定めるところにしたがい、上記の金額で契約 いたしたく図面、関係書類並びに現地熟知のうえ、入札します。 平成 年 月 日 （ あ て 先 ） 東大阪市長 野 田 義 和 様 住 所 氏 名 印 上記代理人 住 所 氏 名 現場説明 確 認 印 印 （注意） １ 数字は算用数字を用いてください。 ２ 金額の頭部に￥を記入してください。 ３ 金額の訂正は無効です。 ４ 記名押印がないのは無効です。 例 ￥ １ ２ ３ ４ ５ 要還付 住宅政策室次長 入札保証金納付書 平成 年 月 日 東大阪市長 野 田 義 和 様 住 所 氏 名 印 次の金額を入札保証金として納付します。 金 円 受付日付印 ただし、市有財産買受の件 （東大阪市高井田元町二丁目１３２１番２６） 前記金額還付になり受け取りました。 平成 年 月 日 住 所 氏 名 印 委 任 状 物件の表示 東大阪市高井田元町二丁目１３２１番２６ 宅地 ２６４．２７㎡ 私は、 を代理人と定め、下記の権限を委任します。 記 １ 東大阪市公告第 号の市有財産売払公告による一般競争入札に参加し、入札書を 東大阪市に提出すること。 ２ 上記の入札保証金の納付及び還付受領に関すること。 ３ 上記の事項に係る一切の件 平成 年 月 日 受任者 住 所 氏 名 受任者使用印鑑 委任者 住 所 氏 名 実印
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