記入例 - 船橋市

【注意！】修正液や修正テープは、絶対に使用しないでください。
（訂正印により、訂正してください。）
記入例
交付申請書（記入例）
第１号様式
印
日付は危機管理課で記入します。
船橋市自主防災組織補助金交付申請書
捨て印（代表者の個人印）を押してください。
船橋市長あて
年
月
日
代表者の個人印を押して下さい。
補助金の申請は、１年間
に 1 度しか出来ませんの
で、ご注意ください。
自主防災組織名 ○○町会防災部会
住
所湊町 ○－○○－○○
代表者氏名部会長船橋
太郎㊞
電話番号 047-○○○-○○○○
自主防災組織補助金の交付を受けたいので、下記の通り申請します。
記
１結成補助金申請額
円
２活動補助金申請額
円
３交付申請額合計
円
金額は危機管理課で記
入しますので、空欄に
してください。
申請額欄は訂正印が使
用できませんので、誤
って記載してしまった
場合は、お手数ですが
はじめから書き直しを
お願いします。
（１）結成補助金申請時の必要書類
規約、任務分担計画書、事業計画書、防災資機材購入一覧表、防災資機材の購入に
要した費用に係る領収書の写し
（２）活動補助金申請時の必要書類（結成補助金と併せて申請する際は、必要ありま
せん）
防災資機材購入一覧表、防災資機材の購入に要した費用に係る領収書の写し
※活動補助金を申請する場合は下表に訓練日時等を記入して下さい。
総合防災訓練以外の場合、
訓練日時
総合防災訓練に
参加しましたか
訓練指導部署を〇で囲んで下さい
（両方でも構いません）
消防局の場合は署の名称も記入して下さい
２８年６月５日
はい・いいえ
消防局(
1
東
消防署）・危機管理課
【注意！】修正液や修正テープは、絶対に使用しないでください。
（訂正印により、訂正してください。）
記入例
交付請求書（記入例）
印
日付は危機管理課で記入します
ので、空欄にしてください。
第３号様式
船橋市自主防災組織補助金交付請求書
年
捨て印（代表者の個人印）を押してください。
月
日
代表者の個人印を押して
ください。
船橋市長あて
自主防災組織名 ○○町会防災部会
所湊町
○－○○－○○
代表者氏名部会長船橋太郎㊞
電話番号 047-○○○-○○○○
住
日付と指令番号は、
危機管理課で記入しますの
で空欄にしてください。
年
月
日付け指令第
付を次のとおり請求します。
号で交付決定のあった自主防災組織補助金の交
金額は危機管理課で記入しますので、空欄にしてください。
請求額欄は訂正印が使用できませんので、誤って記載してしまった場合は、
お手数ですがはじめから書き直しをお願いします。
交付請求額
円
どちらかを○で囲んでください。
銀
行名
口座番号（７桁）を記入してください。
支
○○銀行
口座種別
普通・当座
フリガナ
○○チョウカイ
口座名義
○○町会
店
名
口座番号
カイチョウ
会長船橋
フナバシ
○○支店
○○○○○○○
タロウ
太郎
※口座名義は、登録されている名義をそのまま記入して下さい。
※口座名義（補助金受取組織）と自主防災組織（補助金請求組織）が同一とみなせない場合、委任状を提出していただくことがあります。
※申請後は、申請年度の補助金の振込が終了するまで、口座名義等を変更しないでください。
記入例
防災資機材購入一覧表
自主防災組織名
（品名を確認できる領収書の写しを添付して下さい）代表者氏名部会長
品名
数量
金額
品名
救出･救護･避難用具
○○町会防災部会
船橋太郎
数量
金額
消火用具
バール
消火器（詰替え含む）
3
9,000
ジャッキ
のこぎり
消火器格納庫
バケツ
3
4,800
スコップ
つるはし
ホース
可搬型小型動力ポンプ
ハンマー
斧
組立水槽
投てき水パック
チェーンソー
工具セット
情報収集・伝達用具
トランジスタメガホン
はしご
懐中電灯
トランシーバー
ハンドマイク
5
5,000
ロープ
ラジオ
ビニールシート
ホイッスル
テント
食料･医薬品
寝袋
備蓄食料
10
20,000
災害用マット
備蓄飲料水
10
10,000
毛布
飲料水保存容器
簡易トイレ
2
9,000
備蓄医薬品
災害用トイレ用品
被服・標識
トイレットペーパー
ヘルメット
・防災資機材の購入は、７ページ「補助対象となる防災資機材」
ウェットティッシュ
防塵マスク、ゴーグル
担架
三角巾
から、各自主防災組織に必要なものをお選びください。
腕章
・数量、金額、合計額を必ずご記入ください。
防災服
軍手
車椅子
避難誘導旗
リヤカー
発電機
防災用資機材倉庫
倉庫用の棚
発電機用携行缶
投光器
倉庫の鍵（合鍵を含む）
ブロック（倉庫の土台用）
倉庫
ランタン（非常用ろうそくを含む）
コードリール
その他
スコッチコーン（バー・重しを含む）
土のう
家具転倒防止器具
凍結防止剤（融雪剤）
給食・給水用具
鍋
かまど
乾電池
ビニール袋（ごみ袋を含む）
コンロ
備蓄燃料
粘着テープ
防災マップ（作製経費を含む）
10
12,000
調理器具
食器
炊飯袋
浄水用具
合計額
69,800
領収書
申請書に添付する領収書の写し（防災資機材の購入に要した費用に係る領収書の写し）
は、以下の項目を確認してください。
収
入
印
紙
領収書
平成
○○町会防災部会様
金
額
￥
申請年度内の日付の
ものが対象です。
○○○○円
年
月
日
宛名は、自主防災組織、町会、自治会、
マンション管理組合名義のものが対象
になります。
個人名義のものは、補助対象外です。
但 ○○○○代
○○××会社
但書に、具体的な「品目名」と「個数」を記入
してもらってください。
品目が多数の場合は、内訳が記載された請求書
や納品書またはレシート等のコピーも併せて添
付してください。
社印
領収書（写し）の提出における留意点
・宛名欄の無い簡易領収書（レシート）では、代用できません。
・銀行振込証明書や運送会社の領収書では、代用できません。
原則、購入先の領収書が必要になります。
（インターネットによる購入のため領収書が基本的に発行されない場合は、購入先
に事情を説明していただき領収書を発行してもらってください。）
・同一の領収書の中に、補助対象と補助対象以外の購入品が混ざっている場合は、
領収書（写し）とともに、購入の内訳が記載された請求書や納品書またはレシー
ト等のコピーも併せて添付してください。
マンション管理組合居住世帯一覧（記入例）
マンション管理組合住居世帯一覧
記入例
自主防災組織名
代表者
住所
世帯数　Ｎｏ
世帯主名
住所
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
・マンション管理組合が申請する場合のみ提出してくださ
い。（町会・自治会の場合は不要です。
）
・既存の組合名簿がある場合は、名簿の写しを添付いただけ
れば結構です。
・代表者の住所と「○○町○丁目○番」まで同じ場合は、各
世帯の住所は「
（○棟）○号」のみの記載でも結構です。
記入例
防災部会規約（記入例）
防災部会規約
（名称）
第１条この会は、 ○ ○ 町会
防災部会（以下「部会」という。）と称する。
（事務所の所在地）
第２条本部会の事務所は、防災部会長宅（自治会館）に置く。
（目的）
第３条部会は、住民の隣保共同の精神に基づく自主的な防災活動を行うことにより地
震、火災、その他の災害（以下「地震等」という。）による被害の防止及び軽減を図
ることを目的とする。
（事業及び防災計画）
第４条部会は前条の目的を達成するため、防災計画を定め次の事業を行う。
(1) 防災に関する知識の普及に関すること。
(2) 地震等に対する災害予防に関すること。
(3) 地震等の発生時における情報の収集伝達、初期消火、救出救護、避難誘導等応急
対策に関すること。
(4) 防災訓練の実施に関すること。
(5) 防災資機材等の備蓄に関すること。
(6) その他部会の目的を達成するために必要な事項。
（会員）
第５条部会は、○○町会内にある全世帯をもって構成する。
（役員）
第６条部会に次の役員を置く。・網掛け部分が各町会･自治会、マンション管理
(1) 部会長
１人
(2) 副部会長 ○人
(3) 班長
○人
(4) 監査役
○人
組合にご記入いただく個所です。
・これは、あくまで例ですので、各町会等の実態
に合わせて変更して構いません。
・この規約の提出は、結成初年度のみで結構です。
２役員は、会員の互選による。
３役員の任期は、１年とする。ただし、再任を妨げない。
（役員の任務）
第７条部会長は、部会を代表し、会務を総括し、地震等の発生時における応急活動の
指揮命令を行う。
２副部会長は、部会長を補佐し、部会長に事故のあるときはその職務を行う。
３監査役は、会の会計を監査する。
（総会）
第８条総会は、全会員をもって構成する。
２総会は、毎年１回開催する。ただし、特に必要がある場合は臨時に開催することが
できる。
３総会は、部会長が召集する。
４総会は、次の事項を審議する。
(1) 規約の改正に関すること。
(2) 防災計画の作成及び改正に関すること。
(3) 事業計画、予算及び決算に関すること。
(4) その他、総会が特に必要と認めたこと。
（会費）
第９条部会の会費は、町会・自治会の会費、その他の収入をもってこれにあてる。
（会計年度）
第10条会計年度は、毎年４月１日に始まり、翌年３月３１日に終わる。
（会計監査）
第11条会計監査は、毎年１回監査役が行う。ただし、必要がある場合は、臨時にこれ
を行うことができる。
２監査役は、会計監査の結果を総会に報告しなければならない。
附則
この規約は、○○年○○月○○日から実施する。
任務分担計画書（記入例）
任務分担計画書
（自主防災組織の名称）
記入例
○ ○ 町会防災部会
情
（班長
報
班
○ ○ ○ ○ ）
副部会長
消
火
班
( ○ ○ ○ ○ )
（班長
部会長
○ ○ ○ ○ ）
救出・救護班
( ○ ○ ○ ○ )
（班長
○ ○ ○ ○ ）
避難誘導班
副部会長
（班長
○ ○ ○ ○ ）
( ○ ○ ○ ○ )
給食・給水班
・網掛け部分が各町会･自治会、マンション
（班長
○ ○ ○ ○ ）
管理組合にご記入いただく個所です。
・これは、あくまで例ですので、各町会等
の実態に合わせて変更して構いません。
・この任務分担計画書の提出は、結成初年
度のみで結構です。
○○ 年 ○○ 月 ○○ 日現在
年度事業計画書（記入例）
記入例
○○年度事業計画書
自主防災組織を結成する
年度をご記入ください。
月
別
４月
自主防災組織名 ○○町会防災部会
代表者氏名部会長
事
業
船橋
内
太郎
容
役員会
自主防災組織結成の検討
自主防災組織結成について総会で審議
５月
６月
可決
自主防災組織結成について市と協議
７月
８月
船橋市総合防災訓練参加
防災用品の購入
・簡潔で結構ですので、可能な範囲
９月
で記載してください。
１０月
１１月
１２月
町会防災訓練開催
町会防災訓練反省会
・この事業計画書の提出は結成初年
度のみで結構です。
自主防災組織結成についての申請手続き
結成補助金、活動補助金の交付申請
１月
活動方針の打ち合わせ
防災資機材の点検
２月
活動方針の打ち合わせ
防災資機材の点検
３月
次年度活動方針の決定

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