障 ○ 名 医療証番号 － ・ 障害者医療証交付申請書 平成 年 月 日 （あて先）名古屋市長 対象者 住 所 名古屋市 区 号 男 棟 氏 女 （フリガナ） ［生年月日 方 年 月 日］ 名 ［☎ － ］ 次のとおり申請します。なお、医療費の助成について必要な場合は、毎年名古屋市において市民税に関する課税資 料（必要に応じ世帯分を含む。）並びに障害の種類及び程度に関する資料を確認されることに同意します。 前 年 の 所 得 □ 有 障害の種類及び程度等 □身 体 障 害 － □進行性筋萎縮症 － □じん臓機能障害 － ・身体障害者手帳番号（ ・再認定の時期（平成 （概算 円） １・２・３級（視覚・聴覚・音言・肢体・内部）［部位 １・２・３・４・５・６級 １・３・４級 ）・身体障害者手帳（再）交付日（平成 年 月） □知能指数５０以下（愛護手帳１・２・３度） ・愛護手帳交付日（平成 年 月 日） □自閉症状群 □無 ・再判定の時期（平成 ］ 年 ・愛護手帳番号（ ・再判定の時期（平成 年 番 月） 健康保険の加入状況 住 対象者 と の 続 柄 名 ［生年月日 年 月 日］ 所 対象者の 一部負担 金の割合 保険者 番 号 健康保険 組合等 ） 日） 月 号 氏 発行機関 備 年 フリガナ 被 保 険 者 ・ 組 合 員 ・ 世 帯 主 日） ） 月） 年 □精神障害 － １・２級 ・精神障害者保健福祉手帳番号（ ・精神障害者保健福祉手帳交付日（平成 年 月 日） ・有効期限（平成 記 号 月 名 割 称 考 （注）知能指数が 50 以下で愛護手帳をお持ちでない方や自閉症状群と診断された方は、障害の種類及び程度を証明するものを添えてください。 11 視 20 聴 力 野 平 事 由 21 22 聴 覚 平 衡 41 上 肢 体 42 43 下 肢 体 幹 係 長 裁 係 員 44 45 運 上 50 筋 萎 縮 運 下 平成 □ 所得更正 □ 資 格 審 査 長 40 肢 事由発生年月日 □ 障害該当 □ 健康保険の資格を取得 □ 生活保護廃止 決 課 30 音 言 そ 施設退所 □ □ 認 却 定 下 60 内 部 61 62 63 64 65 66 67 心 臓 腎 臓 呼 吸 膀 直 小 腸 免 疫 肝 臓 年 □ □ □ 70 知 的 障害 10 視 月 日 他の市町村からの転入 子ども医療からの移行 その他 ［ 受 取 交 受 理 得 付 付 85 精 閉 神 ］ ・ ・ ・ 入 80 自 ・ ・ ・ 力 母子要件 有 無 （H28.5）
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