（別紙様式３）
麻薬譲受確認書
年
所
在
月
日
地
麻薬を譲渡する麻薬小
売業者の麻薬業務所
名
所
称
在
地
麻薬を譲受する麻薬小
売業者の麻薬業務所
名
品
名 容
称
印
量 箇
数 数
量 備
（注意）
１ 用紙の大きさは、日本工業規格 A４とすること。
２ 余白には、斜線を引くこと。
３ 在庫の不足のために麻薬を調剤することができなかった処方せんの写しを添付すること。
４ 麻薬を譲受する麻薬小売業者の印については、麻薬専用印若しくは薬局開設者印とすること。
考

入 札 （ 見 積 ） 書 - 鹿児島県国民健康保険団体連合会

河 川 停 水 届 出 書

防火対象物住居表示変更届出書

歯科衛生士修学資金返還計画届出書

Document

旅館・ホテルの消防法令等適合状況に関する照会書【記入例】

Document

火薬類譲受消費許可申請書 （PDFファイル 103.1KB）

借用書 - 愛媛県歯科医師会

様式第2号（第57条及び第67条関係）

連帯保証人変更届出書 - 愛媛県歯科医師会