第４号様式（第 17 条関係） 水素ガスを充てんする気球の設置届 平成 年 月 日 様 届 出 者 住 所 (電話 氏 住 設 置 請負者 印 ○ 名 所 電話 － 氏 名 監 視 人 氏 名 掲 設 置 期 間 設 造 名 自 年 月 日 至 年 月 日 け い 留 自 年 月 日 至 年 月 日 電話 － 目 的 地名地番 地上又は 屋上の別 充てん又は 作業の方法 構 他 揚 置 設 置 場 所 ) － 日 時 方 法 用 年 球 型 揚 網 材質 総 ※ 時 場 所 付 直径 材質 体積 厚さ 灯数 配線方式 直列・並列 断面積 その他 必 要 事 項 掲 揚 けい留 受 日 太さ 電球の定格電圧 電線の種類 重 量 支持方法 立入禁止の方法 ガス置場 気 電 飾 月 途 欄 ※ 経 過 欄 備考 １ この用紙の大きさは、日本工業規格 A４とすること。 ２ 法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。 ３ ※印の欄は、記入しないこと。 ４ 設置場所付近の見取図、気球の見取図及び電飾の配線図（電飾を付設するものに限る）を 添付すること。
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![少量危険物・指定可燃物 貯蔵・取扱 届出書 [39KB pdfファイル]](http://s3.expydoc.com/store/data/007692249_1-55a34e2ef2a51034a9fd72f7d7ab1faf-250x500.png)
