遠距離通学補助金交付申請書（兼委任状） 平成 五泉市長 伊藤 勝美 年 月 日 様 （保護者） 住 所 五泉市 氏 名 ㊞ 下記のとおり、五泉市小中学校遠距離通学補助金の交付を受けたいので申請 します。 なお、私は、五泉市立五泉小学校長 金内 敬太郎 を代理人と定め、五泉 市小中学校遠距離通学補助金の交付申請及び請求並びに受領行為を委任します。 記 児童生徒氏名 利用交通機関 利用区間 （いずれかを○） 学年・組 新潟交通観光バス㈱ 下条・船越・窪田団地前 ～ 利用期間 本町６丁目 交付申請額 円 （振込口座記入欄） 金融機関名 フリガナ 口座名義 （保護者） 支店・支所名 預金種別 （○で囲む） 支店 店番（ゆうちょ 支所 銀行の方のみ 口座番号 普通 当座 ※振込先がゆうちょ銀行の場合は、通帳の記号番号ではなく、振込用の店番・口座番号 をご記入ください。 記 載 例 遠距離通学補助金交付申請書（兼委任状） 平成 五泉市長 伊藤 勝美 年 様 月 日 住所・氏名・捺印 （保護者） 住 所 五泉市太田１０９４番地１ 氏 名 五泉 太郎 ㊞ 下記のとおり、五泉市小中学校遠距離通学補助金の交付を受けたいので申請 します。 なお、私は、五泉市立五泉小学校長 金内 敬太郎 を代理人と定め、五泉 市小中学校遠距離通学補助金の交付申請及び請求並びに受領行為を委任します。 児童の氏名を 記入する。 児童の学年・組を 記入する。 記 いずれかに○ 児童生徒氏名 を記入する。 五泉 花子 学年・組 ３年１組 新潟交通観光バス㈱ 利用交通機関 下条・船越・窪田団地前 ～ 利用区間 本町６丁目 購入した定期 券代等の半額 を記入する。 （いずれかを○） 利用期間 ６ヶ月 交付申請額 ６,４８０円 （振込口座記入欄） 金融機関名 北越銀行 フリガナ ｺﾞｾﾝ ﾀﾛｳ 口座名義 （保護者） 支店・支所名 預金種別 （○で囲む） 五泉 太郎 普通 当座 五泉 支店 店番（ゆうちょ 支所 銀行の方のみ 口座番号 ９９９９９９９９ ※振込先がゆうちょ銀行の場合は、通帳の記号番号ではなく、振込用の店番・口座番号 保護者本人の振込先口 をご記入ください。 座を記入する。
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