配置予定の技術者に関する調書

様式第３号（第５条関係）
配置予定の技術者に関する調書
氏
名
現
資格名称
代
理
人
工事経験（類似工事）
場
免許又は認定番号
取得年月日
工事名
発注者
契約金額
工
期
工事内容
氏
名
生年月日
資格名称
免許又は認定番号
工事経験（類似工事）
監理（主任）技術者
注１
生年月日
取得年月日
工事名
発注者
契約金額
工
期
工事内容
配置予定の技術者が建設業法第７条第２号イ若しくはロ又は同法第１５条第２号ロに
該当する場合、資格名称欄には該当する条項を記入し、免許又は認定番号欄は空欄として
ください。
注２監理（主任）技術者と現場代理人が同一の場合は、現場代理人の欄にのみ記入してくだ
さい。
注３工事内容の欄には、公告において明示した類似工事の基準について的確に判断できる必
要最小限の具体的項目を記入してください。
注４上記工事に従事したことを証明できるもの。(ＣＯＲＩＮＳの工事カルテ等)
注５資格免許の写しを貼付してください。
注６直接的な雇用関係を証明できるもの(健康保健被保険者証の写し等)を添付願います。

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