平 成 2 ８ 年 度 倉 敷 市 職 員 採 用 試 験 受 験 申 込 書 （事務職，技術職，資格職） 私は，次のとおり受験を申し込みます。なお，私は地方公務員法第１６条の欠格条項に該当しておりません。 また，私は受験案内にあるすべての受験資格を満たしており，この申込書の記載事項に相違ありません。 ◎上記を確認のうえ，作成日を記入後，氏名欄に自筆で署名し，その他の項目をもれなく記入してください。 作 成 日 平成 年 月 日 性別 ふりがな 記 入 上 の 注 意 （ 下 記 ） と 受 験 案 内 を よ く 読 ん で か ら 記 入 し て く だ さ い 。 氏 名 〒 － 男 昭和 ・ ・ 女 平成 ℡（ 携帯℡（ 現 生 年 月 日 年 ） ） 月 ※受験番号 日 試験区分 （該当に○） － － 事 務 職 土木技術職 住 建築技術職 所 電気技術職 （ 書 類 送 付 先 〒 機械技術職 様方） 化学技術職 － （合格通知の送付を希望する住所を記入してください。ただし，現住所と同じ場合は記入不要です。 ） 学 校 名 学 学 部 学 科 高校 歴 資 格 名 称・種 別 取得(見込)年月 薬 剤 師 保 健 師 助 産 師 看 護 師 理学療法士 在学期間(年・月は正確に記入) 履修区分（該当に○） H 年 月 ～ H 年 月 卒業・他( H 年 月 ～ H 年 月 卒業・卒見・他( ) H 年 月 ～ H 年 月 卒業・卒見・他( ) H 年 月 ～ H 年 月 卒業・卒見・他( ) 名 称・種 別 ) 取得(見込)年月 Ｈ 年 月 保健師免許 Ｈ 年 月 助産師免許 Ｈ 年 月 看護師免許 Ｈ 年 月 理学療法士免許 Ｈ 年 月 ･ 薬剤師免許 免 許 記 入 上 の 注 意 １． 記入内容に不正があると職員として採用される資格を失うことがあります。 ２． 太枠内をもれなく記入してください。 ３． 自筆の場合は黒又は青のインクかボールペンを使い楷書で，数字は算用数字で記入し，該当する事項を○で囲んでください。 ４． 受験資格及び地方公務員法第１６条の欠格条項を受験案内で確認のうえ，作成日欄に申込書を作成した日付を記入し，氏名 欄に署名してください。 ５． 現住所欄は現在住んでいるところを記入してください。また，申込書の内容を電話で確認する場合がありますので，確実に連 絡のとれる電話番号を記入してください。 ６． 書類送付先欄は合格通知の送付を希望する住所を記入してください。ただし，現住所と同じ場合は記入不要です。 ７． 試験区分欄は該当するものを必ず○で囲んでください。 ８． 学歴欄は学校名・学部・学科・在学期間を記入してください。また，履修区分は卒業・卒見等該当するものを○で囲み， 「他」 を選択した場合は，その右の（ ）に中退等の内容を記入してください。 ９． 資格・免許欄は薬剤師・保健師・助産師・看護師・理学療法士を受験する人は，受験資格となる免許の取得（見込）年月を必 ず記入してください。 10． ※は記入不要です。なお，提出された申込書は，返却できません。 ※
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