【様式1】入学者選抜選考料免除願

【様式 1】
20
中
央
大
学
年
月
日記入
殿
入学者選抜選考料に関する特別措置による
2017 年度入学者選抜選考料免除願
このたびの熊本地震により、居住地域が「災害救助法」の適用地域であり、下記のよ
うな被害を受けました。
ついては、下記の者の 2017 年度入学者選抜出願にあたり、貴学の入学者選抜選考料
に関する特別措置の適用を受けたく、公的機関発行の「罹災証明書」等を添えて申請い
たします。
印
○
氏名
TEL
（
）
〒
父
連絡先
母
被災地
〒
住所
住居の被害状況
(該当に○印)
1.全壊
2.大規模半壊
3.半壊
記
TEL
氏名
志
コース
願
出願コース・
法曹枠
者
(該当に○印)
既修者
未修者
（
法曹枠
一般
地域
国際
専門職
女性
(1)
(3)
(4)
(5)
(6)
一般
地域
国際
専門職
女性
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
整理番号または
受験番号下 4 桁
※志願票（A 票）記載の「整理番号」または受験票
記載の「受験番号」下 4 桁を記入してください
（追記）
大学使用欄
学部・
研究科名
試験区分
）
郵便局消印
受理日
経理課
送達日

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