沖郷小学校放課後子供教室参加申込書平成年月日南陽市教育委員会様申込者住所〒南陽市－（保護者）フリガナ氏名電話（印 ○ ）－放課後子供教室の順守事項を了承し、平成２８年度沖郷小学校放課後子供教室に参加を申し込みます。児氏名性別ﾌﾘｶﾞﾅ男童緊急連絡先女１２氏名月学年組日生 ℡ －－ ℡ －－ e-mail 氏名続柄 e-mail は「１」の方のみ住所参加の形態（該当に○） 1~3 年単独下校の理由年続柄住所下校の方法（該当に○）生年月日通年単独下校長期休業（夏休み等）及び学校の振替休日お迎え有り学童（第１２３）（理由）「お迎え有り」のみ記載（続柄）通常お迎えの方の氏名・続柄病院・医院名かかりつけの病院 ℡ －－ ※この申込書に記載された連絡等の個人情報は放課後子供教室運営に関わること以外には使用いたしません。順守事項１放課後子供教室は、学校教育事業ではなく社会教育事業であることを理解したうえでの参加であること２放課後子供教室終了後は１～３年生までは保護者のお迎えをお願いすることとし、４年生以上及び１～３年生でも保護者の理解の下であれば単独下校させても差し支えない３教室実施時に通院中、持病等の健康上の事情がある場合は、社会教育課もしくはコーディネーターに連絡のこと裏面質問表も記入ください（別紙）放課後子供教室質問表 ※該当する事項を○で囲み、出来るだけ詳しく記入してください学校・学年・組児態童南陽市立沖郷小学校名度年保護者名心配なことや困っている事がありましたら記入してくださいないあるある場合は具体的に記入してください身体のことについて特に注意して欲しい点などがあれば記入してください（例：食べ物・金属アレルギーなど）その他連絡事項等を記入してください ※この質問表に記載された内容は放課後子供教室運営に関わること以外には使用いたしません。組