【様式2】入学者選抜選考料返還請求書用紙

【様式 2】
20
年
月
日記入
入学者選抜選考料返還請求書
中
央
大
学
殿
金
請求金額
円也
貴学の入学者選抜選考料に関する特別措置により、上記金額の返還を請求します。
なお、返還金については下記預金口座へ振り込んでください。
印
○
氏名
父
母
TEL
（
）
出願コース・
法曹枠
法曹枠
既修者
(該当に○印)
未修者
一般
地域
国際
専門職
女性
(1)
(3)
(4)
(5)
(6)
一般
地域
国際
専門職
女性
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
整理番号または
受験番号下 4 桁
注意
）
〒
コース
振
込
先
（
連絡先
氏名
志
願
者
TEL
金融
機関名
※志願票（A 票）記載の「整理番号」または受験票記
載の「受験番号」下 4 桁を記入してください
銀行・信金
農協
口座番号（右詰めで記入）
支店名
預金
種別
普通・当座
口座名義人カナシメイ
口座名義
人氏名
（゛゜は１マス使用）
①以下の内容をご確認の上、記入してください。
中央大学は、本書にご記入いただいた個人情報を、納入金の返還及びこれに付随する関連業務の
ためにのみ利用します。
②請求金額と上記枠内をもれなく記入してください。
③金融機関（【ゆうちょ銀行】を除く）の種類および預金種別を○で囲んでください。
※ｺﾝﾋﾞﾆ
※受付
※承認

Download Report