平成２７年度津山市建設工事等一般競争(指名競争)入札参加資格申請書(建設工事用) 平成津山市長宮地昭範年月日殿住所商号又は名称代表者電話番号Ｆａｘ番号申請担当者（印）この度、津山市の建設工事の入札に参加したいので、別紙指定の書類を添えて申請します。許可番号国土交通大臣・都道府県知事般 − ( ) 第号許可許可年月日特年月日 ( − ) 第号平成創業年月日 M・T・S・H 年月日 (営業年数年) 資本金円 (自己資本金円) 団体等岡山県建設業協会・岡山県北部建設業協同組合・岡山県美作圏域建設業共同組合加入状況岡山県法面保護協会・県北法面保護協同組合・岡山県法面とび土工事業協同組合（該当に○）加入なし許可種別・その他（）工事業種名直前１期の工事完成高(千円) 平均工事完成高(千円) 一般・特定一般・特定一般・特定希望する工事業種一般・特定一般・特定一般・特定一般・特定一般・特定一般・特定一般・特定下水道工事の参加希望（該当に○）開削工事推進工事 ※｢希望する工事業種｣の欄には、許可を受けた工事業種で、経営事項審査を受けたもののうち、入札(見積)に参加を希望する業種についてのみ記入してください。工事業種土木一式建築一式舗装工事管電気造園塗装技術職員資格名１級土木施工管理技士１級建設機械施工技士建設業法第15条第ニ号ハ該当１級建築士１級建築施工管理技士建設業法第15条第ニ号ハ該当舗装工事主任技術者１級管工事施工管理技士１級配管技能士浄化槽設備士１級電気工事施工管理技士第１種電気工事士電気主任技術者(1種・2種・3種) １級造園施工管理技士１級造園技能士１級塗装技能士その他の職員人数資格名２級土木施工管理技士２級建設機械施工技士土木工事オペレーター２級建築士２級建築施工管理技士人数舗装工事オペレーター２級管工事施工管理技士２級配管技能士２級電気工事施工管理技士第２種電気工事士消防設備士２級造園施工管理技士２級造園技能士２級塗装技能士事務職員全職員(職員名簿の数) ※技術職員等の数は、社会保険及び雇用保険により雇用の確認ができる人の数です。３-1