受験番号※
スポーツ推薦入試 推薦書
2016 年
月
日
聖 学 院 大 学
学長 清水 正之 様
高等学校名
所
在
地
推薦者名
㊞
顧問、その他(
)
[該当に○を記入してください]
下記の者は、真面目な勉学態度と人間性が評価できることを認め、貴学の志願者として
条件を満たしていることを証明いたします。
ふりがな
氏
名
志望学部・学科
生年月日
学部
19
年
学科
月
日生
特技種目
活動実績
所
見
（学校生活などについて）
実績報告書添付の有無
※活動の実績がクラブチーム等外部での場合には、クラブチーム等の実績報告書（A4 判縦、
横書き、様式は自由）を添付してください。
○を付けてください
有
・
無