記入日：平成２８年月日「高齢者を中心とした地域貢献活動団体」応募書類ふ団りが体な名ふりがな代表者氏名住所印 ○ 電話番号構成員（歳） FAX番号 ∼ 59歳（）名 60∼ 64歳（計）名（ ※別途，構成員の氏名，性別， 65歳 ∼ 74歳（性（）名 75歳 ∼ （年齢，住所のわかる名簿を提出男）名してください。構成員の新規受入女（可名）名性（・））名不可）活動の目的活動の頻度主な活動地域主な活動内容活動の成果定期的活動月（）回不定期活動年（）回程度活動開始時期昭和・平成年月活動開始の背景や経緯活動の広報の実施無・有 → 有の場合具体的な方法：活動継続のポイント活動の課題今後の活動目標年間活動経費 ※ 平成 2８年度予定額又は平成２７年度実績額を記入してください。収入（）円（会費等）過去 5年間の他団体からの助成金等 ① ② ③ 付出（）円直近の助成金等を記入してください。無・有事例発表会での発表 → 有の場合助成金名：平成年度：円（可・不可）・高齢者の社会参加の機運を醸成する観点か活動事例集への掲載（可・不可）ら，①∼③が可能である団体を優先的に表彰ホームページ等での紹介（可・不可）対象とします。Ａ .団体の設置要領等（有・無）添支（活動費等）書類 B.構成員名簿（）枚 D.その他資料（）枚 ※ ｢有｣の場合はコピーを添付してください。 C.活動写真（）枚「Ｂ .構成員名簿」及び「Ｃ .活動写真」は必ず添付してください。（「Ｃ . 活動写真」はカラーコピーでも可。） ※ 「Ａ . 団体の設置要領等」，「Ｄ . その他資料（写真以外で参考となるような資料 ( 新聞や情報誌の掲載記事など ) ）」がある場合には，そのコピーも一緒に添付してください。なお，提出された書類・資料等は原則として返却しませんのでご了承ください。 ※ 個人情報に関しては，安全に保護・管理し，本事業の目的以外には使用いたしません。 ※ この事業（平成２０年度∼）において，既に表彰された団体は，募集対象から除きます。 ※ この応募書類は，県の各地域振興局・支庁の地域保健福祉課地域支援係（熊毛支庁は地域支援・児童係）へ提出してください。