受付日（年月日）報告書番号（抗ガングリオシド抗体検索申込書入院サマリー（）退院サマリー（）郵便小為替（））獨協医科大学神経内科神経免疫班入院時もしくは経過中要約もご添付いただくと測定結果の解釈の参考になります以下にご記入下さい 2005 年 3 月 18 日改訂フリガナ申込者先生 TEL （内線病院）科 FAX 報告書を FAX いたします必ずご記入ください e-mail アドレス：フリガナ患者氏名年齢歳性別男・女臨床診断発症日年月日採血日年月日ギラン・バレー症候群、CIDP 関連疾患の場合には以下もご記入いただければ、測定結果の解釈に役立ちます先行感染症状（有・無）発熱（有・無）下痢（有・無）咽頭痛（有・無）腹痛（有・無）咳（有・無）頭痛（有・無）鼻汁（有・無）その他（ ) 初発症状四肢の軽いしびれ感などは含めないでください意識障害（有・無・不明）脳神経障害入院時の神経学的所見 ( 年月日) 視神経（有・無・不明）顔面神経動眼神経（有・無・不明）舌咽・迷走神経（有・無・不明）滑車神経（有・無・不明）副神経（有・無・不明）外転神経（有・無・不明）舌下神経（有・無・不明）頚部筋力低下（軽度・中等度・高度・不明）筋力低下（有・無・不明）有；左右差（有・無・不明）優位性（上肢・下肢・優位性なし）（近位・遠位・優位性なし）筋力（MMT ）深部腱反射（消失・低下・正常・亢進）感覚障害（有・無・不明）有の場合（表在感覚優位・深部感覚優位）運動失調（有・無・不明）有の場合（小脳性・深部感覚性）自律神経障害（有・無・不明）ご依頼時までの病状がもっとも重い時期の機能尺度に○ をつけてください（有・無・不明）病的反射（有・無・不明）有の場合、具体的に（ 0. 異常なし 3. 介助、杖などにより 5 m 以上歩行可能 1. 走ることが可能 4. 介助下でも 5 m 以上の歩行不能 2. 介助なしで 5 m 以上歩行可能 5. 人工呼吸器装着）