姉妹都市少年交流事業＜大韓民国大田広域市派遣＞参加申込書 ※申込をするお子さんが記入してください。 平成 フリガナ 性 氏 男 ・ 女 年 月 日現在 別 写真を貼付 名 生年月日 平成 年 月 日（満 してください。 歳） （タテ４㎝×ヨコ 3 ㎝程度。無帽。上 学校名・学年 校 （〒 現 住 － ）℡ 半身） 学年 － FAX － 所 保護者携帯電話（申込者との関係： フ リ ガ ナ 家 族 氏 第 名 本人との 続 柄 (本人を除く) (いずれかに○) 年齢 － ） 同居・別居 － 勤 務 先 （学 校 名・ 学 年） 同居・別居 同居・別居 同居・別居 同居・別居 パ ス ポ ー ト 無 ・ 有 渡航年月日 旅券番号： 有効期限： 滞在期間 訪 問 国 年 月 日まで 目 的 海外渡航 の経験 外国語会話経験の有無 英語 （有の場合、その程度を記入） 韓国語 有・無（有の場合： ） 有・無（有の場合： ） 趣 味 ・ 特 技 良好・その他（ 健康状態 ） ※慢性的な疾患・常用薬がある場合やその他に現在通院している場合はその旨を記入すること。 アレルギー 無 ・ 有 （具体的に、 ） 学級委員 所属部活動 部 生徒会活動 所 属 団 体 名 （子ども会など学校以外での活動） 委員 志望の動機 自己ＰＲ 私は「姉妹都市少年交流事業」に参加したいので申し込みます。 なお、平成 28 年度（派遣時）及び平成 29 年度（受入時）に実施する事前・ 参 事後研修及び事業報告会の全行程に出席します。 また、渡航に係る書類及び事業報告会・報告書の原稿等、事業の実施に必要 加 申 な書類を期日までに提出します。 込 者 平成 年 月 日 署名：
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