様式４奨学金申請者学籍番号氏名母子・父子世帯申立書香川大学長殿奨学金を申請するに当たり，世帯の状況について下記のとおり申し立てます。記 ※ 該当項目の□に，レ点を付けてください。 □ 母子世帯父親： □ 生別（年月より） □ 死亡（年月） □ 父子世帯母親： □ 生別（年月より） □ 死亡年月）死別の場合遺族年金受給の有無 □ 有 □ 無有の場合 ※ 申請時現在の振込通知書等（コピー可）を添付してください。（振込通知書の金額）×（年間振込回数）＝（年額）円 × 生別の場合父又は母より養育費等の援助の有無 □ 有 □ 無 □ 有児童扶養手当受給の有無 □ 無親族・親戚等の援助の有無 □ 有 □ 無（回＝（年額）円有の場合 ※ 援助額証明書（様式２）も作成して添付してください。（続柄）（氏名）（月額）円 × より援助がある。月＝（年額）円有の場合 ※ 申請時現在の受給証明書等（コピー可）を添付してください。（月額）円 × 月＝（年額）円有の場合 ※ 援助額証明書（様式２）も作成して添付してください。（続柄）（氏名）（月額）円 × より援助がある。月＝（年額）円大学認定欄母子・父子世帯に □ 該当する □ 該当しないご記入いただいた情報は，奨学金貸与業務（返還業務含む）のために利用されます。この利用目的の適正な範囲内において，この情報が，学校，金融機関及び業務委託先等に必要に応じて提供されますが，本人の同意なしにその他の目的には利用されません。