記入例 様式第２号（第４条関係） 空き家バンク登録カード 物 件 ※ 登録番号 物件所在地 兵庫県美方郡香美町 登 録 目 的 ☑賃貸 ☑売却 香住区香住 **** ‐ **** 住宅分類 ☑専用住宅 □併用住宅 位 置 図（別紙 有・無） 外観写真（別紙 有・無） 間取り図（別紙 有・無） 内部写真（別紙 有・無） 希望売却価格 合計 5,000,000 円 建 物 4,000,000 円 土 地 1,000,000 円 そ の 他 保証金(敷金)等 合計 希望賃貸価格 150,000 円 賃料・共益費等 月額 53,000 円 円 敷 金 100,000 円 礼 金 50,000 円 賃 料 50,000 円 共 益 費 3,000 円 駐車料金 円 そ の 他（ 空 き 家 建 築 年 土地 建物 ２９ 円 年） 年） ☑その他（ 面 要 年建築（築 □放置（ 利用状況 の 概 昭和６２ ） お盆・正月等に親戚が利用している 積 構 造 補修の要否 ） 補修の費用負担 200.00 ㎡ ☑木造 □補修不要 □所有者負担 １階 130.00 ㎡ □軽量鉄骨造 ☑多少の補修必要 ☑入居者負担 ２階 40.00 ㎡ □鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造 □大幅な補修必要 ) □現在補修中 170.00 ㎡ □その他( 合計 □その他 （ 電 気 ☑引込済 □その他( ガ ス □プロパン ☑その他( オール電化のためなし 水 道 ☑上水道 □簡易水道 下水道 □下水道 ☑浄化槽（□単独、☑合併） 風呂(給湯) ☑電気 □ガス 便 所 ☑水洗 □簡易水洗 □汲み取り テレビ □直接受信 ☑テレビ組合 □ｅｏ光 車 庫 □有 ☑無 農地 庭 ☑有 □無 ペット等 ☑ その他 農地（10 ㎡）は庭の家庭菜園 付帯物件 □田( )畑( ） ) ☑地下水 □灯油 - 1 - □その他( ) □その他( ) □その他( ☑有（ ) ☑倉庫( ) 10 )□蔵( ) /□和式 ☑洋式 □その他( ㎡） ) □無 )□その他( ) 記入例 近 隣 の 公 共 機 関 ま で の 距 離 交 通 施設名 距離 施設名 町役場・地域局まで 1.5 ㎞ 消防署・分署まで 0.3 ㎞ 警察署・駐在所まで 1.0 ㎞ ( かみ )保育園まで 0.8 ㎞ ( かみ )幼稚園まで 1.2 ㎞ ( かみ )小学校まで 1.1 ㎞ ( かみ )中学校まで 1.5 ㎞ Ｂ＆Ｇ まで 0.1 ㎞ ＪＲ 香住 主 要 施 設 ま で の 距 離 ( かみ 距離 )病院まで 0.6 ㎞ ( かすみ )診療所まで 1.5 ㎞ ( 中央 )郵便局まで 1.2 ㎞ ( 香美銀行中央支店 ) 1.1 ㎞ 金融機関まで 地区公民館まで 1.1 ㎞ スーパーまで 0.7 ㎞ 温泉まで 2.5 ㎞ ㎞ ( 香住 )駅より 1.2 ㎞ 全但バス 八鹿⇔村岡線 ( 村岡 )バス停より 0.2 ㎞ 町民バス 村岡香住線 ( 殿町 )バス停より 0.2 ㎞ 接道状況 駅 （国・県・町）道（ 村中 （東・西・南・北）方向に（ ）線から ｍ・隣接） 賃貸の場合は契約期間２年間（２年更新を希望） 特記事項 土地名義が父親（亡）のため相続の必要あり（書類準備中） 倉庫に一部家財あり。入居が決まり次第処分します。 所 有 者 住 所 〒669-6592 美方郡香美町香住区香住 **** - **** 氏 名 香美 太郎 電 携 帯 090 - **** - **** Ｆ Ａ Ｘ なし 話 0796 - ** - **** Ｅメール Kami-tarou＠town.mikata-kami.**.** その他の 住 連絡先 氏 携 妹 所 〒669 - **** 美方郡香美町村岡区村岡 *** - ** 名 香美 花子 電 話 0796 - ** - **** 帯 080 - **** - **** Ｆ Ａ Ｘ 0796 - ** - **** Ｅメール なし 受 付 日 ※ 年 月 日 現地確認日 ※ 年 月 日 登 録 日 ※ 年 月 日 有効期限 ※ 年 月 日 結 果 ※ □契約成立日 年 月 日 □登録取消日 年 月 日 （理由 ） 注意 1 抵当権及び相続登記の必要がある場合は、特記事項に記入してください。 なお、記載漏れによりかし担保責任等生じた場合、町は一切の責任を負いかねます。 2 「その他の連絡先」欄には、所有者との関係を記載してください。 3 ※欄は記入しないでください。 - 2 - 記入例 位 置 図 記入にあたっては、目印となる建物、道路、河川等の名称もご記入ください。 建物の周辺地図を記載してください。 - 3 - 記入例 間 取 り 図 建物１階 間取り図を記載してください。 建物２階 - 4 - 記入例 外 観 写 真 建物の外観写真を張り付けてください。 （写真がない場合は、物件調査の際に撮影さ せていただきます。） - 5 - 記入例 内 部 写 真 建物の内部の写真を張り付けてください。 （写真がない場合は、物件調査の際に撮影させていた だきます。 ） - 6 -
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