（様式４）
岡崎市地域防犯カメラ設置事業費補助金交付申請書
平成
年
月
日
（宛先）岡崎市長
団体の所在地
団
体
名
代表者職・氏名
印
事務担当者名
連
平成
絡
先
年度岡崎市地域防犯カメラ設置事業費補助金の交付を受けた
いので、下記のとおり申請します。
記
１
補助事業の目的
２
補助事業の完了予定期日
３
申請額
４
添付書類
円（算出基礎は事業計画書のとおり）
⑴
事業計画書（様式５）
⑵
防犯カメラの設置場所及びその撮影方向を図示した地図（様式５
の別図）
⑶
設置運用要領
⑷
事業の収支予算書
⑸
防犯カメラの購入及び設置に要する費用に係る見積書の写し
⑹
防犯カメラ設置同意願（様式６）の写し又は許可証等の写し（相
手方が事業者等の場合）
⑺
防犯カメラによる撮影範囲に含まれることの同意願（様式７）の
写し