（様式５）
選挙人名簿登録証明書交付申請書
平成 28 年 4 月 10 日執行の御前崎市議会議員選挙に伴う候補者届出書（推薦届出）添
付のため、選挙人名簿登録証明書の交付を受けたいので申請します。
現
住
所
選挙人名簿に記載
されている住所
生
年
月
御前崎市御前崎１番地の２
御前崎市 御 前 崎 １ 番 地 の ２
日
昭和 ２２ 年 ２ 月 ２２ 日
平成 ２８ 年 ○ 月 ○ 日
氏 名
山 田 次 郎
御前崎市選挙管理委員会委員長 様
推薦届出者が 2 名以上の場合、その全員分の申請をする。
届出前に選挙管理委員会へ申請し、交付された証明書を届
出書に添付する。
印
○