日本ブラジリアン柔術連盟 第 9 回 関 西 柔 術 選 手 権 9 t h K A N S A I J I U -J I TS U C H A M P I O N S H I P 2 0 16/ 9 / 1 8 武 道 館 ひ び き 参加申込書 ふりがな 氏名 会員登録と同時申請の方は｢申請中｣、IDカードをお持ちで無い方は無記入でお願いします。 IDナンバー 性別 男/女 〒 住所 誕生日（西暦） / / 国籍 （満 歳） 電話 携帯電話 団体名 団体IDナンバー 年齢カテゴリー 帯色 階級 ジュブナイル （1999年または2000年生まれの方） 白帯 ルースター級 アダルト （1998年、またはそれ以前に生まれた方） 青帯 ライトフェザー級 マスター1 （1986年、またはそれ以前に生まれた方） 紫帯 フェザー級 マスター2 （1980年、またはそれ以前に生まれた方） 茶帯 ライト級 マスター3 （1975年、またはそれ以前に生まれた方） 黒帯 ミドル級 ミディアムヘビー級 ヘビー級 スーパーヘビー級 ウルトラヘビー級 オープンクラス 誓約書 私は大会ルールを遵守し正々堂々と試合することを誓います。大会要綱における出場資格、エントリー規定及び注意事項を良く 理解し、同意した上で出場を申し込みます。支払った大会参加費はいかなる理由があっても返金されないことを了承します。大会 においては主催者の指示には速やかに従います。大会における事故・負傷・死亡・後遺症に対しては、誰にも責任の所在を問うも のではなく、主催者及び関係者に一切の保障を請求しないことを誓約し出場を申し込みます。本大会に関するあらゆる著作権・肖 像権およびそれらに付帯する全ての権利が主催者に帰属することを了承します。パンフレット、場内掲示、及び公式結果の掲載 の際に、集められた個人情報が適切に利用されることを了承します。 本人署名 年 月 日 年 月 日 ※２０歳未満の場合、以下に保護者の署名が必要になります 保護者署名
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