Anmeldeformular

Anmeldung „The Race“ 2016
ICH/WIR NEHME(N) AM 15. MAI 2016 AM SEIFENKISTENRENNEN IN NORDENSTADT TEIL.
VORNAME, NAME
Teamname
Name der Kiste
STRASSE
PLZ
ORT
GEBURTSDATUM
TEILNEHMERNUMMER (Wird vom Verein ausgefüllt)
FON
MOBIL
E-MAIL
Ich/Wir erkennen die Teilnahmebedingungen, die Entscheidung der Jury, der Rennleitung und der
Fahrzeugabnahme laut beiliegender Ausschreibung an. Anmeldeschluss ist der 01.05.2016, insgesamt
können 40 Teams, verteilt auf die Klassen, starten. Bei unzumutbaren Wetterbedingungen wird das
Rennen abgebrochen bzw. am gleichen Tag abgesagt. Die Entscheidung trifft der Veranstalter.
DATUM
ORT
UNTERSCHRIFT FAHRER (Bei Personen unter 18 Jahren Unterschrift des Erziehungsberechtigten)
ZAHLUNGSWEISE
Nach Erhalt der Startgebühr ist die Anmeldung abgeschlossen. Diesen können Sie uns BAR bezahlen,
innerhalb von 7 Tagen auf eines der rechts genannten Konten überweisen, oder uns ermächtigen, den
genannten Betrag von Ihrem Konto per SEPA-Lastschrift abzubuchen. Hierzu bitte das folgende SEPALastschriftmandat auszufüllen und zu unterschreiben.
□ BAR
□ Überweisung
□ SEPA-Lastschrift
SEPA LASTSCHRIFTMANDAT
Kerbegesellschaft „Norschter Blaubärn 1986 e.V.“, Turmstraße 11, 65205 Wiesbaden-Nordenstadt
Gläubiger-Identifikationsnummer DE97ZZZ00000354989, Mandatsreferenz ist die Teilnehmernummer.
Ich ermächtige die Kerbegesellschaft „Norschter Blaubärn 1986 e.V.“, einmalig eine Zahlung von
meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der
Kerbegesellschaft „Norschter Blaubärn 1986 e.V.“ auf mein Konto gezogene Lastschrift einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des
belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
KREDITINSTITUT
Meike Großmann
_1. Vorsitzende
Florian Klapper
_2. Vorsitzender
Marco Zwanink
_Schatzmeister
Anica Dautenheimer
_1. Schriftführerin
Cinderella Zwanink
_2. Schriftführerin
Gertruda Becker
_2. Schatzmeister
Marvin Becker
_Beisitzer
Katrin Großmann
_Beisitzerin
Florian Schweinberger
_Beisitzer
Marcel Netz
_Kerbevadder
Bankverbindung:
Nassauische Sparkasse
SWIFT/BIC-Code NASS DE 55
IBAN DE56510500150189100373
Wiesbadener Volksbank eG
SWIFT/BIC-Code WIBA DE 5W
IBAN DE14510900000020138807
Gläubiger-ID-Nr.:
DE97ZZZ00000354989
BIC, 8 ODER 11 STELLEN
IBAN
MANDATSREFERENZ IST DIE TEILNEHMERNUMMER (Wird vom Verein mitgeteilt)
DATUM
Kerbegesellschaft
„Norschter Blaubärn 1986 e.V.“
Turmstraße 11
65205 Wiesbaden-Nordenstadt
[email protected]
www.blaubaern.de
ORT
KONTOINHABER (sofern abweichend)
UNTERSCHRIFT DES KONTOINHABERS
Über Informationen für unseren Streckensprecher bzgl. „Bisher teilgenommenen
Seifenkistenrennen“, „Einer genauen Beschreibung der Kiste“, „Mitglieder des Teams“ o.ä.,
würden wir uns sehr freuen!
Steuernummer:
40 227 60175
Registergericht:
Amtsgericht Wiesbaden, VR 2530

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