Ich wähle mit e.V. c/o Dr. Bernhard Goodwin Geroltstr. 26 80339 München Per Email: [email protected] Gläubiger-Identifikationsnummer DE90ZZZ00001778105 Mandatsreferenz = Mitgliedsnummer (wird separat mitgeteilt) SEPA-Lastschriftmandat Ich ermächtige den Verein Ich wähle mit e.V., Mitgliedsbeiträge von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Verein Ich wähle mit e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Vorname und Name (Kontoinhaber) _____________________________ Straße und Hausnummer _____________________________ Postleitzahl und Ort _____________________________ Kreditinstitut (Name) _____________________________ BIC _ _ _ _ _ _ _ _ | _ _ _ IBAN D E _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ Ort, Datum ___________________________ Unterschrift ___________________________
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