IK Nord
Lachswehrallee 1
23558 Lübeck
Gläubiger-Identifikationsnummer DE75ZZZ00000198342
Mandatsreferenz _________________
(Bitte der Vorabankündigung/dem Bescheid oder Kontoauszug entnehmen!)
SEPA-Lastschriftmandat
Ich ermächtige die IKK Nord, einmalig eine Zahlung von meinem Konto mittels
Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der IKK Nord
auf mein Konto gezogene Lastschrift einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum,
die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem
Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Vorname und Name (Kontoinhaber)
Straße und Hausnummer
Postleitzahl und Ort
Kreditinstitut (Name und BIC)
DE
IBAN
Datum, Ort und Unterschrift

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